随着审计局、医保局对医院业务合规监管力度不断加大，某市人民医院希望通过以开展 “模拟审计”的方式，结合各监管单位部门的审计规范，对医院各项业务的合规性进行自查自纠，以提前发现医院业务开展中所存在的问题和隐患。进而建立权责清晰、运行有力、监督到位的纠查机制，促进医院内部经济及相关业务活动的合规化管理，全面提升风险防控能力。
思迈特团队在服务过程中，充分展现了以往协助各监管单位对医院进行审计的行业经验和能力；以Smartbi强大的数据处理能力，结合各专项审计指引、医保基金支付等相关规定，对医院的日常业务开展进行核查核算。筛查出来的违规、可疑数据进行现场校验，最终给医院出具模拟审计报告，并协助医院进行整改。

业务痛点

医院在以往的内审工作中，面临的难题和挑战环环相扣，不断制约着医院对业务的自查和自纠工作：

1、资源不足
尤其是人力资源方面的不足，医院以往自查自纠的效率和质量都难以保障，遭到处罚后，依旧难以整改。
2、业务理解难度高
医院想要做好数据统计分析工作并发现问题，审计人员需要兼备完善的医疗知识和数据分析能力，还需要及时了解最新的规定与政策。

因此，院领导提出，要借助外部经验，结合大数据技术，辅助医院高效完成自查自纠工作；同时能够将自查分析自动化，高效地帮助医院发现问题，生成审计报告，协助医院将自查和整改工作常态化。

 

服务方案

思迈特软件作为国内领先的智能BI平台服务厂商，致力于用高效、灵活的数据分析助力各行各业，思迈特软件在医疗行业积累了丰富的业务实践经验，成为这次该医院自查自纠方案的服务商。

首先，以大数据技术驱动自查自纠工作，结合审计模型库与知识库，降低审计门槛。通过建设审计业务数据中心，接入HIS数据、医院财务收支相关数据、审计项目中的相关数据，进行统一管理、统一使用。

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以Smartbi为统一分析平台的底座，实现对数据的自动采集和数据标准化，建设审计模型，用以对业务数据进行动态分析；同时平台兼顾了扩展性和易用性，确保医院业务人员也可以高效参与内审工作。

其次，落实审计业务，提升医院科室整改效率，逐步实现常态化管理，降低医院的业务违规风险。

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  • 财务收支审计分析
重点关注全院财务报表、财务明细、财务指标计算的真实性、准确性和完整性。
  • 药品耗材审查
审查采购管理合格审计、库存管理审计、开药使用审计、药品耗材质量审计、药品耗材采购审计、使用过程费用支出审计等，发现药品耗材管理中存在的问题和潜在风险。
  • 医保自查
内置医保飞行检查相关审计模型，审查医疗费用合规性、医保基金使用审计、报销医疗项目、用药合规性审查、医保数据审查等。
  • 医疗业务审计
审查医院收费合理性、是否过度医疗、是否套取医保资金嫌疑。审计重点包括但不限于医疗服务的质量、药品采购的合理性、设备管理的有效性等。
最终，思迈特为该医院建立了自查自纠模型清单，具体如下：

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以医院医保基金自查自纠数据分析示例，通过接入HIS数据、医疗收费项目物价标准、医保报销数据、药品耗材采购出入库等数据，利用内置医院审计模型、医保飞检模型进行医院业务大数据内部审查。通过协助医院完成医保付费行为自查，让在审计、医保审查前内部发现问题，进行整改，促进医院的规范化运营。

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▲医院审查模型列表及数据分析示例

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▲医院审查模型详细页面

 

项目价值

  • 降低数据使用难度，院内各科室都可参与自审数据分析，协助医院建立高效的审计制度流程；
  • 动态监控业务数据，并对筛查结果直观展示，可疑问题一目了然；
  • 提升全院内审自查效率，提升审计工作在院内运营管理过程中的作用和地位，有效协助医院提升业务和结算等行为的合规性；
  • 通过大数据技术进行自查自纠，并及时做好整改工作，大幅度降低违规情形。
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